ファームステイ＆カントリーサイドホームステイ
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050-5539-9628
＊スカイプダイヤルになります。一般電話よりおかけ頂くことで、国内ローカル通話の料金でご利用頂けます。
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ジュニア サマーキャンプ 13歳から17歳のお子様を対象としたイギリス農場体験プログラム
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オンラインお申込書

ファームステイプログラムに参加ご希望の方は、下記のオンライン申込書に記入し、送信下さい。送信後、数日以内に担当者より内容確認のご連絡を申し上げます。
＊印のついている箇所は必ず記入して下さい。未記入の場合送ることができません。
敬称＊   Mr Mrs Ms
ファーストネーム＊
（ローマ字） 		  
ファミリーネーム＊
（ローマ字） 		  
現住所＊
（ローマ字） 		  
郵便番号＊  
国名＊  
電話番号＊  
仕事中の連絡先電話番号  
ファックス番号  
Eメールアドレス＊  
個人情報
滞在中の緊急連絡先
(住所,氏名,電話番号)＊		  
誕生日＊  
   既婚 独身
職業＊  
会社名、学校名  
国籍＊  
母国語＊  
あなたの趣味や関心事＊  
海外での滞在に支障をきたすような身体的障害をもっていますか？＊   はい いいえ
「はい」の場合は、どな障害をもっているかについて、お書きください。  
アレルギーの有無？＊   はい いいえ
「はい」の場合は詳しい症状をお知らせ下さい。  
喫煙しますか?＊   はい いいえ
 滞在先家庭の多くは禁煙となっているため、
 屋内での喫煙は困難であることをご承知ください。
Course Date
コース開始日
(Check In) ＊		  日 月 年
コース終了日
(Check Out)＊		  日 月 年
滞在先
希望する滞在地 ＊  
どのような家庭のもとで滞在したいですか？＊
子供あり
子供なし
気にしない
ペットあり
ペットなし
気にしない
町中
郊外
気にしない
プライベートバスルームをご希望ですか？
（要別途追加料金）		   はい いいえ
あなたの英語レベル
現在英語を勉強していますか?＊   はい いいえ
「はい」の場合、これまでどれくらい勉強しましたか?   ６ヶ月 １年 １年以上
お仕事で英語を使用されますか?   はい いいえ
あなたの英語能力を自己分析してください。＊   スピーキング
  リスニング
  リーディング
  ライティング
  英文法
プログラムご参加の理由を簡単に書いてください。  
滞在中に特にやってみたいことがありますか？  
お申し込みにつき参加条件に了承いたします。＊  
到着と出発
到着・出発時の送迎サービスを希望しますか？ 到着のみ
到着と出発
必要ない
イギリスご到着日   
イギリスご出発日   
＊印のついている個所は必ず記入して下さい。未記入の場合送ることができません。