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お申し込み書
ETAL
のホームステイプログラムに参加ご希望の方は、下記の申し込み書にご記入し、送信してください。
お申込書送信後、稼動日１日以内に受け取り確認のEメールが返信されます。その後、ホームチューターに関する情報をできるだけ早く送らせていただきます。お支払いに関しては、お申し込み方法のページをご覧ください。ご質問等ありましたら、お気軽にEメールでお問い合わせください。
*印のついている箇所には必ず記入してください。未記入の場合送ることができません。
敬称＊
Mr
Mrs
Ms
ファーストネーム＊（ローマ字）
ファミリーネーム＊ （ローマ字）
現住所＊ （ローマ字）
郵便番号＊
国名＊
電話番号＊
仕事中の連絡先電話番号
ファックス番号
Eメールアドレス＊
個人情報
滞在中の緊急連絡先
（住所と電話番号）と名前＊
誕生日＊
既婚
独身
職業＊
会社名、学校名
国籍＊
母国語＊
あなたの趣味や関心事＊
海外での滞在に支障をきたすような
身体的障害をもっていますか？＊
はい
いいえ
「はい」の場合は、どんな障害を
もっているかについて、お書きください。
アレルギーはありますか？＊
はい
いいえ
「はい」の場合は詳しい症状をお知らせください。
喫煙しますか?＊
はい
いいえ
滞在先家庭の多くは禁煙となっているため、
屋内での喫煙は困難であることをご承知ください。
Course Date
コース開始日
(Check In)
＊
日
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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31
月
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
年
2005
2006
2007
コース終了日
(Check Out)
＊
日
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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31
月
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
年
2005
2006
2007
滞在先
希望する滞在地 ＊
地域にはこだわらない
スタッフォードシャー／シュロップシャー
ヘリフォードシャー／ウスターシャー
ウォーリックシャー
どのような家庭のもとで滞在したいですか？＊
子供あり
子供なし
気にしない
ペットあり
ペットなし
気にしない
町中
郊外
気にしない
プライベートバスルームをご希望ですか？
（追加料金がかかります）
はい
いいえ
あなたの英語レベル
現在英語を勉強していますか?＊
はい
いいえ
「はい」の場合、これまでどれくらい勉強しましたか?
６ヶ月
１年
１年以上
お仕事で英語を使用されますか?
はい
いいえ
あなたの英語能力を自己分析してください。＊
Beginner
Elementary
Lower Intermediate
Intermediate
Upper Intermediate
Advanced
スピーキング
Beginner
Elementary
Lower Intermediate
Intermediate
Upper Intermediate
Advanced
リスニング
Beginner
Elementary
Lower Intermediate
Intermediate
Upper Intermediate
Advanced
リーディング
Beginner
Elementary
Lower Intermediate
Intermediate
Upper Intermediate
Advanced
ライティング
Beginner
Elementary
Lower Intermediate
Intermediate
Upper Intermediate
Advanced
英文法
プログラムご参加の理由を簡単に書いてください。
滞在中に特にやってみたいことがありますか？
お申し込みにつき
参加条件
に了承いたします。＊
到着と出発
到着・出発時の送迎サービスの手配を
希望しますか？
到着のみ
到着と出発
必要ない
イギリスへの到着日（入国日）
イギリスの出発日（出国日）
*印のついている個所には必ず記入してください。未記入の場合送ることができません。
